Aanmeldingsformulier infectieziekten

!! Gelieve steeds het onthaal van uw CLB-campus telefonisch op de hoogte te brengen dat een formulier is ingestuurd.

vermoeden van of bevestigde ziekte:

Naam school:

Datum melding:

Melding voor campus:

zieke:

naam:

startdatum ziekte:

klas:

geslacht:

geboortedatum:

adres	(straat + nr.):

(gemeente):

tel of GSM van thuis:

telefoonnummer waarop de CLB-arts de ouders vandaag kan bereiken:

huisarts en/of behandelende arts:

naam:

tel:

ziekenhuis van eventuele opname:

naam:

tel:

afdeling:

naam verantwoordelijke arts:

arbeidsgeneeskundige dienst waarbij de school is aangesloten:

naam dienst:

naam arbeidsgeneesheer:

tel:

bereikbaarheid school:

tel:

e-mail: